Στοιχεία Ασφαλιζόμενου

Φύλο: ΑρρενΘηλυ
Ημ. γέννησης:
Οικογενειακή Κατάσταση: ΆγαμοςΠαντρεμένοςΠαντρεμένος με παιδιά
Έχετε δημόσιο φορέα ασφάλισης σε ισχύ; Ναι'Οχι
Ταχυδρομικός κώδικας:
Προστατευόμενα Μέλη: ΚανέναΈναΔύοΤρίαΤέσσερα
Ποια ιατρικά έξοδα σας ανησυχούν περισσότερο; Επισκέψεις σε γιατρούς-διαγνωστικές εξετάσειςΝοσηλείαΈξοδα που μπορεί να προκύψουν εκτός νοσηλείας εξαιτίας σοβαρής ασθένειας

Αναφέρετε ενδυκτικά το ποσό που υπολογίζετε να διαθέσετε για την ασφάλεια (για 1 χρόνο)

Ποσό ασφάλειας:

Στοιχεια ιδιοκτήτη

Συμπληρώστε τα στοιχεία σας για να επικοινωνήσουμε μαζί σας

Όνοματεπώνυμο:

E-mail:

Τηλέφωνο:

Σχόλια: